FORMAT ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI

FORMAT ISIAN DATA RINCI PADAMU (Atau unduh disini)

1

BIODATA DAN INFORMASI KONTAK

Informasi Kontak

Alamat Rumah

:

……………………………………………………..................................

Provinsi

:

…………………………

Kota / Kab.

:

…………………………

Kecamatan

:

…………………………

Kel. / Desa

:

…………………………

Rumah berada di

:

A. wilayah RW

B. wilayah Dukuh/Banjar

(pilih/ lingkari salah satu)

RW : …………

RT : …………

Kode pos

:

……………………………………………………..................................

Telpon Rumah

:

……………………………………………………..................................

Telpon selular

:

……………………………………………………..................................

Alamat Email

:

……………………………………………………..................................

Biodata (tambahan)

Agama Anda

:

Islam

Status perkawinan

:

A. Belum Menikah

B. Menikah

C. Janda / Duda

(pilih/ lingkari salah satu)

Nama Suami/ Istri

:

……………………………………………………..................................

NIK

:

……………………………………………………..................................

Pekerjaan Suami/ Istri

:

……………………………………………………..................................

Data Suami/Istri sesuai KK

Nama Suami/ Istri

:

……………………………………………………..................................

NIK

:

……………………………………………………..................................

Pekerjaan Suami/ Istri

:

A. PNS

B. Non PNS

(pilih/ lingkari salah satu)

NIP Suami/ Istri

:

……………………………………………………..................................

Daftar Anak yang masih berusia sekolah

(Isikan semua anak yang masih berusia sekolah)

Nama Anak

NIK

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Anak Kandung

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Ya / Tidak *)

Ya / Tidak *)

Ya / Tidak *)

Ya / Tidak *)

*) Coret yang tidak perlu

NIK : Nomor Induk Kependudukan (Sesuai KTP/ KK)

2

DATA KEPEGAWAIAN DAN PEKERJAAN

Sebagai Pegawai (SK CPNS)

Status Kepegawaian

:

……………………………………………………..................................

TMT di Sekolah Induk

:

……………………………………………………..................................

Nomor SK

:

……………………………………………………..................................

Sebagai PNS (SK PNS)

NIP / NIY / NIGK

:

……………………………………………………..................................

TMT sebagai PNS

:

……………………………………………………..................................

Nomor SK

:

……………………………………………………..................................

Pangkat/Golongan saat ini

:

……………………………………………………..................................

(Berdasarkan SK golongan terakhir)

TMT Golongan

:

……………………………………………………..................................

Nomor SK

:

……………………………………………………..................................

Gaji terakhir

:

……………………………………………………..................................

Sebagai Pendidik / Guru ( SKBM)

Tgl. mulai bertugas

:

……………………………………………………..................................

Nomor SK

:

……………………………………………………..................................

MaPel / Guru Kelas

:

……………………………………………………..................................

Mata Pelajaran Lain

:

……………………………………………………..................................

Bagi yang sudah sertifikasi, isikan :

No. Sertifikat

:

……………………………………………………..................................

Bid. Study Sertifikasi

:

……………………………………………………..................................

Penyelenggara

:

……………………………………………………..................................

Tahun Sertifikat

:

……………………………………………………..................................

3

RIWAYAT MENGAJAR

Riwayat Mengajar

(Juni 2012 Semester 1 s.d. Januari 2013 ) Semester 2 saja.

Mata Pelajaran

:

……………………………………………………..................................

Tingkat / Kelas

:

……………………………………………………..................................

Semester

:

………………

Tahun

: ………………

Jml. Jam Pelajaran

:

………………

Perminggu

4

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Dasar (Sekolah Dasar)

Lihat Ijazah SD Anda

Lokasi

:

A. Dalam Negeri

B. Luar Negeri

(pilih/ lingkari salah satu)

Status

:

A. Negeri

B. Swasta

(pilih/ lingkari salah satu)

Provinsi Kota / Kab.

:

……………………………………………………..................................

Nama Sekolah

:

……………………………………………………..................................

(tuliskan nama Sekolah Dasar)

Tahun Masuk

:

……………………………………………………..................................

Lulus

:

……………………………………………………..................................

Pendidikan Tertinggi (yang telah diselesaikan)

Lihat Ijazah Kuliah Anda

Lokasi

:

A. Dalam Negeri

B. Luar Negeri

(pilih/ lingkari salah satu)

Status

:

A. Negeri

B. Swasta

(pilih/ lingkari salah satu)

Provinsi Kota / Kab.

:

……………………………………………………..................................

Nama

:

……………………………………………………..................................

(tuliskan nama Universitas)

Merupakan LPTK

:

A. Ya

B. Tidak

(pilih/ lingkari salah satu)

Fakultas

:

……………………………………………………..................................

(tuliskan nama fakultas, misal : FKIP)

Jurusan

:

……………………………………………………..................................

(tuliskan nama jurusan, misal : PGSD)

Tahun Masuk

:

……………………………………………………..................................

Lulus

:

……………………………………………………..................................

Gelar akademik

:

……………………………………………………..................................

Pendidikan Yang Sedang Ditempuh

Sedang bersekolah?

:

A. Ya

B. Tidak

(pilih/ lingkari salah satu)

Jika "YA" maka isikan :

Jenjang

:

……………………………………………………..................................

(tuliskan jenjang pendidikan yang sedang ditempuh, misal : D2, S1, S2)

Lokasi

:

……………………………………………………..................................

Status

:

……………………………………………………..................................

Propinsi

:

……………………………………………………..................................

Nama

:

……………………………………………………..................................

Tahun Masuk

:

……………………………………………………..................................