Translate

Minggu, 07 Juli 2013

FORMAT ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI


FORMAT ISIAN DATA RINCI PADAMU (Atau unduh disini)


























1 BIODATA DAN INFORMASI KONTAK





























Informasi Kontak



















Alamat Rumah
: ……………………………………………………..................................









Provinsi

: ………………………… Kota / Kab. : …………………………









Kecamatan
: ………………………… Kel. / Desa : …………………………









Rumah berada di
: A. wilayah RW B. wilayah Dukuh/Banjar













(pilih/ lingkari salah satu)

















RW : ………… RT : …………













Kode pos

: ……………………………………………………..................................









Telpon Rumah
: ……………………………………………………..................................









Telpon selular
: ……………………………………………………..................................









Alamat Email
: ……………………………………………………..................................































Biodata (tambahan)


















Agama Anda
: Islam
















Status perkawinan
: A. Belum Menikah    B. Menikah  C. Janda / Duda













(pilih/ lingkari salah satu)













Nama Suami/ Istri
: ……………………………………………………..................................









NIK

: ……………………………………………………..................................









Pekerjaan Suami/ Istri : ……………………………………………………..................................































Data Suami/Istri sesuai KK


















Nama Suami/ Istri
: ……………………………………………………..................................









NIK

: ……………………………………………………..................................









Pekerjaan Suami/ Istri : A. PNS 
B. Non PNS

















(pilih/ lingkari salah satu)













NIP Suami/ Istri
: ……………………………………………………..................................































Daftar Anak yang masih berusia sekolah















(Isikan semua anak yang masih berusia sekolah)
















Nama Anak NIK Tempat Lahir Tgl. Lahir Anak Kandung Jenjang Sekolah Tahun Masuk







Ya / Tidak *)







Ya / Tidak *)







Ya / Tidak *)







Ya / Tidak *)







*) Coret yang tidak perlu NIK : Nomor Induk Kependudukan (Sesuai KTP/ KK)



























2 DATA KEPEGAWAIAN DAN PEKERJAAN





























Sebagai Pegawai (SK CPNS)

















Status Kepegawaian : ……………………………………………………..................................









TMT di Sekolah Induk : ……………………………………………………..................................









Nomor SK
: ……………………………………………………..................................































Sebagai PNS (SK PNS)


















NIP / NIY / NIGK
: ……………………………………………………..................................









TMT sebagai PNS
: ……………………………………………………..................................









Nomor SK
: ……………………………………………………..................................









Pangkat/Golongan saat ini : ……………………………………………………..................................









(Berdasarkan SK golongan terakhir)

















TMT Golongan
: ……………………………………………………..................................









Nomor SK
: ……………………………………………………..................................









Gaji terakhir
: ……………………………………………………..................................































Sebagai Pendidik / Guru ( SKBM)
















Tgl. mulai bertugas
: ……………………………………………………..................................









Nomor SK
: ……………………………………………………..................................









MaPel / Guru Kelas
: ……………………………………………………..................................









Mata Pelajaran Lain
: ……………………………………………………..................................









Bagi yang sudah sertifikasi, isikan :


















No. Sertifikat
: ……………………………………………………..................................









Bid. Study Sertifikasi : ……………………………………………………..................................









Penyelenggara
: ……………………………………………………..................................









Tahun Sertifikat
: ……………………………………………………..................................





























3 RIWAYAT MENGAJAR





























Riwayat Mengajar



















(Juni 2012 Semester 1 s.d. Januari 2013 ) Semester 2 saja.














Mata Pelajaran
: ……………………………………………………..................................









Tingkat / Kelas 
: ……………………………………………………..................................









Semester 
: ……………… Tahun  : ………………












Jml. Jam Pelajaran
: ……………… Perminggu

































4 RIWAYAT PENDIDIKAN





























Pendidikan Dasar (Sekolah Dasar)
















Lihat Ijazah SD Anda



















Lokasi

: A. Dalam Negeri B. Luar Negeri















(pilih/ lingkari salah satu)













Status

: A. Negeri

B. Swasta
















(pilih/ lingkari salah satu)













Provinsi Kota / Kab.
: ……………………………………………………..................................









Nama Sekolah
: ……………………………………………………..................................













(tuliskan nama Sekolah Dasar)













Tahun Masuk
: ……………………………………………………..................................









Lulus

: ……………………………………………………..................................































Pendidikan Tertinggi (yang telah diselesaikan)














Lihat Ijazah Kuliah Anda



















Lokasi

: A. Dalam Negeri B. Luar Negeri















(pilih/ lingkari salah satu)













Status

: A. Negeri

B. Swasta
















(pilih/ lingkari salah satu)













Provinsi Kota / Kab.
: ……………………………………………………..................................









Nama 

: ……………………………………………………..................................













(tuliskan nama Universitas)













Merupakan LPTK
: A. Ya  B. Tidak


















(pilih/ lingkari salah satu)













Fakultas

: ……………………………………………………..................................













(tuliskan nama fakultas, misal : FKIP)












Jurusan

: ……………………………………………………..................................













(tuliskan nama jurusan, misal : PGSD)












Tahun Masuk
: ……………………………………………………..................................









Lulus

: ……………………………………………………..................................









Gelar akademik
: ……………………………………………………..................................































Pendidikan Yang Sedang Ditempuh
















Sedang bersekolah? : A. Ya  B. Tidak


















(pilih/ lingkari salah satu)













Jika "YA" maka isikan :


















Jenjang

: ……………………………………………………..................................













(tuliskan jenjang pendidikan yang sedang ditempuh, misal : D2, S1, S2)









Lokasi

: ……………………………………………………..................................









Status

: ……………………………………………………..................................









Propinsi 

: ……………………………………………………..................................









Nama 

: ……………………………………………………..................................









Tahun Masuk
: ……………………………………………………..................................